Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

    bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung.

    Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden strengvertraulich behandelt. Bitte kreuzen Sie zutreffendes an - Danke.

    Es besteht keine Pflicht zum Ausfüllen des Bogens - jedoch eine Pflicht zur Mitteilung aller behandlungsrelevanten Umstände und wird durch Ihre Unterschrift am Ende bestätigt.

    Patient:

     

    Versicherter:

     

    Leiden oder litten Sie an Erkrankungen folgender Organe?

    Herz
    Zustand nach Infarkt
    Herzinsuffizienz
    Endokarditisprophylaxe
    Verengung der Herzkranzgefäße
    Rythmusstörungen
    Bypassoperation
    Herzklappenersatz
    Schrittmacher

    Kreislauf
    niedriger Blutdruck
    Bluthochdruck
    Angina pectoris
    Durchblutungsstörungen
    Schlaganfall

    Erkrankung des blutbildenden Systems
    Blutarmut
    Bluter

    Augen
    Grauer Star
    Grüner Star

    Atmungswege/Lunge
    Asthma
    Bronchitis

    Magen-Darm-Trakt
    Magenerkrankung
    Darmerkrankung

    Blase-Nieren
    Blasenerkrankung
    Nierenerkrankung
    Dialyse

    Leber
    Gelbsucht
    Hepatitis

    Bewegungsapparat
    Rheuma
    rheumatoide Arthritis
    Gicht

    Zentrales Nervensystem
    epileptische Anfälle

    Vegetatives Nervensystem
    Kopfschmerzen
    Migräne

    Stoffwechsel
    Zuckerkrankheit
    Schilddrüsenüberfunktion
    Schilddrüsenunterfunktion

    Leiden oder litten Sie an folgenden Erkrankungen?

    Hauterkrankungen
    HIV bzw. AIDS, Tuberkolose
    CJK
    Tumorerkrankungen (Bestrahlung, Chemotherapie)
    Einnahme von Biphosphonaten
    MRSA

    sonstige hier nicht aufgeführte Infektionskrankheiten

     
    Wenn Sie wegen einer der genannten Erkrankungen in Behandlung sind:

     
    Sonstige medizinisch wichtige Informationen:
    Bluten Sie lange wenn Sie sich schneiden, oder bekommen Sie leicht blaue Flecken?
    Hat sich in letzter Zeit Ihr Gewicht stark verringert?
    Haben Sie eine andere, hier nicht aufgeführte Erkrankung?

    Wenn ja, welche?

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

    Wenn ja, welche?

    Rauchen Sie?

    Wenn ja, wie viele Zigaretten am Tag?

    Sind Sie allergisch gegen bestimmte Medikamente oder andere Stoffe?

    Wenn ja, welche?

    Besitzen Sie einen Allergiepass?

    Wenn ja, gegen welche Stoffe sind Sie allergisch?

    Traten oder treten bei Ihnen Nebenwirkungen nach zahnärztlichen Spritzen auf?

    Wenn ja, welche?

    nur für Frauen: Sind Sie z.Zt. schwanger?

    Wenn Ja, in welchem Monat?

     
    Weitere administrativ wichtige Informationen:
    Vollständiges Bonusheft der letzten 5 oder 10 Jahre?
    Gerne erinnern wir Sie telefonisch, falls Sie das wünschen, an Ihren Kontrolltermin.

    Wenn Ja, in welchem Monat?

    Wir bieten die professionelle Zahnreinigung an. Haben Sie daran Interesse?
    Wurde bei Ihnen schon einmal eine Parodontitisbehandlung durchgeführt?

     
    Kunststofffüllungen
    Legen Sie Wert auf Kunststofffüllungen im Seitenzahnbereich?
    Wenn ja, über die Kosten bin ich informiert.

    Rechtliche Hinweise
    Kontakt
    Karriere

    Bewerbungen gerne per Post oder an info@zahnarztpraxis-neetze.de